La espasticidad es parte de la clínica de muchas enfermedades que afectan al sistema nervioso central, principalmente cuando se encuentra lesionado el haz piramidal. Definida por JW Lance como “un trastorno motor caracterizado por un aumento dependiente de velocidad en el reflejo de estiramiento muscular o miotático, con hiperreflexia e hipertonía, debido a la hiperexcitabilidad neuronal. Siendo uno de los signos del síndrome de neurona motora superior”. Se caracteriza por presentar espasmos musculares, contracción simultánea de músculos agonistas y antagonistas, distonías o posturas anormales y podemos reconocer tres grupos etiológicos como las causas más frecuentes de lesión de la vía piramidal:
Congénitas: Parálisis cerebral infantil.
Adquiridas: Traumatismo craneano, hemorragia cerebral, isquemia cerebral, esclerosis múltiple, vasculitis, tumores, infección cerebral.
Genéticas: Paraplejia espástica familiar.
El síndrome de motoneurona superior ocurre luego de lesiones en niveles superiores del SNC (corteza cerebral, tronco o medula espinal) y presenta a la espasticidad como su síntoma característico. En dicho síndrome hay una liberación de la motoneurona inferior que motiva la aparición de signos positivos y negativos o deficitarios.
Luego de un daño neurológico existen cambios en la resistencia al movimiento pasivo de una articulación. Los mecanismos involucrados pueden ser:
- Alteraciones de la excitabilidad neuronal que implican un desbalance entre los mecanismos inhibitorios y excitatorios, resultando en una hiperexcitación de las motoneuronas alfa, debido a una menor función de los tractos para-espinales afectados.
- Mayores aferencias con el estiramiento muscular.
También existen cambios intrínsecos en las propiedades mecánicas del musculo (alteraciones estructurales significativas), así como cambios en la matriz extracelular.
Actualmente, en la génesis de la espasticidad, se está centrando la atención en la lesión de otros haces de fibras, que acompañan al haz piramidal. Dentro de estos es de especial interés el haz reticuloespinal. Sus funciones serian la de inhibir la flexión y el tono muscular con sus fibras mediales, mientras que con sus fibras laterales facilitarían el tono extensor.
Luego de un daño neurológico existen cambios en la resistencia al movimiento pasivo de una articulación. Los mecanismos involucrados pueden ser:
- Alteraciones de la excitabilidad neuronal que implican un desbalance entre los mecanismos inhibitorios y excitatorios, resultando en una hiperexcitación de las motoneuronas alfa, debido a una menor función de los tractos para-espinales afectados.
- Mayores aferencias con el estiramiento muscular.
También existen cambios intrínsecos en las propiedades mecánicas del musculo (alteraciones estructurales significativas), así como cambios en la matriz extracelular.
Actualmente, en la génesis de la espasticidad, se está centrando la atención en la lesión de otros haces de fibras, que acompañan al haz piramidal. Dentro de estos es de especial interés el haz reticuloespinal. Sus funciones serian la de inhibir la flexión y el tono muscular con sus fibras mediales, mientras que con sus fibras laterales facilitarían el tono extensor.
La evaluación neurofisiológica de la espasticidad muestra un reflejo H (o de Hoffman) aumentado y afectación de la latencia de la onda F. La evaluación clínica de la espasticidad se realiza mediante diferentes escalas siendo la más utilizada la de Ashworth, que se caracteriza por medir la resistencia que ofrece una articulación a la movilización pasiva.
Estas manifestaciones generan una disminución o pérdida del equilibrio y de la marcha. Se acompaña de disminución de la habilidad manual, interferencia en la higiene, repercusión en la comunicación, deglución y dificultad en la implementación de la rehabilitación.
La finalidad del tratamiento es mejorar la función, favorecer la higiene, disminuir el dolor, prevenir complicaciones y, finalmente, mejorar la calidad de vida donde rehabilitación es fundamental en el abordaje de la espasticidad tanto focal como generalizada, desde su inicio y durante todas las etapas evolutivas.
Fármacos de administración oral:
El baclofeno, agonista Gaba b, es el fármaco de primera elección. Otros fármacos utilizados son la tizanidina, Dantroleno, clonidina, gabapentin, ciproheptadina, entre otros.
Toxina botulínica:
Actúa bloqueando la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular. Además, inhibe la liberación de neurotransmisores nociceptivos desempeñando un papel analgésico. Constituye el tratamiento de elección en la espasticidad focal y es un complemento en el tratamiento de la espasticidad generalizada (puede aplicarse en aquellos músculos más afectados). La duración de su efecto se mantiene 3-4 meses.
Tratamiento quirúrgico:
La espasticidad puede llegar a ser dolorosa y reducir la función motora. Cuando luego de un tratamiento donde se optimiza el uso de la rehabilitación asociada a la farmacología y la toxina botulínica no se puede lograr un buen control, la indicación del tratamiento quirúrgico es el paso a seguir. Los objetivos son:
- Aportar mejoras funcionales.
- Ganar independencia motora y evitar la evolución a deformidades osteoarticulares.
- Recuperar o adquirir función.
Los diferentes niveles donde se puede actuar son:
- Sistema nervioso central y periférico utilizando técnicas lesionales y de estimulacion
- Neuromodulación:
- Infusión intratecal de fármacos: Se realiza a través de bombas de infusión completamente implantables. El fármaco más utilizado es el baclofeno
- Estimulación medular: Consiste en la estimulación eléctrica crónica de los cordones medulares posteriores. Esta técnica se utiliza cuando hay coexistencia de dolor de tipo neuropatico.
- Técnicas ablativas:
- Neuromodulación:
- Neurotomía selectiva periférica microquirúrgica: Se realiza el abordaje y sección parcial de determinados nervios motores periféricos.
- Rizotomía dorsal selectiva: Se realiza un abordaje a las raíces nerviosas (Cola de caballo), seleccionando las raíces sensitivas que peor respuesta presenten a un estímulo (registro electrofisiológico), procediendo a la sección total o parcial de las mismas. Dicho procedimiento se indica en la espasticidad de miembros inferiores.
- Lesión de la zona de entrada de la raíz dorsal (DREZ): Se procede a la lesión quirúrgica de la entrada lateral de la raíz dorsal en la medula espinal y los 3 mm posteriores del asta dorsal. Produciendo una flacidez en el nivel correspondiente y alivio del dolor.
- Cirugía ortopédica: Tiene como objetivo re-equilibrar las fuerzas en torno a la articulación y corregir las deformidades.
- Cirugía de partes blandas: Como tenotomías y alargamientos tendinosos para liberar tensión, o transferencias tendinosas para potenciar músculos debilitados.
- Cirugía ósea: Se realiza con el objetivo de alinear desviaciones y deformidades (osteotomías).
El tratamiento de la espasticidad debe realizarse en unidades especializadas y con un abordaje interdisciplinario. A su vez, el tratamiento debe ser individualizado y realista.