Enfermedad de Parkinson

La Enfermedad de Parkinson es el trastorno extrapiramidal más frecuente.

De característica idiopática actualmente se reconoce un origen genético, ambiental (tóxico) y nutricional (déficit de vitaminas antioxidantes). Tiene una naturaleza degenerativa, evolución crónica, progresiva y afecta a 1 de cada 1000 habitantes.

De comienzo insidioso y generalmente asimétrico (afecta inicialmente un hemicuerpo para luego generalizarse) se caracteriza por la aparición de los síntomas motores característicos:

• Temblor de reposo: aunque puede ser de acción o postural que se agrava con el stress y desaparece en el sueño.
• Rigidez: que se produce por un aumento del tono muscular y dificulta el movimiento pasivo del miembro afectado.
• Bradicinesia, acinesia o hipocinesia: generalmente axial, dificulta o imposibilita el comienzo del movimiento.

En las estadíos mas avanzados de la enfermedad la inestabilidad postural se hace presente como consecuencia de una pérdida de los reflejos posturales.

Otros síntomas motores que pueden sumarse son la hipomimia, hipofonía, disfagia, sialorrea, alteración del reflejo vestíbulo ocular, distonía, disartia y disminución del parpadeo.

Existen también síntomatología no motora tal como:

• Alteraciones autonómicas: alteraciones del olfato, termorregulación, costipación, hipotensión ortoestática.
• Trastornos del sueño en la fase REM
• Trastornos cognitivos y neuropsiquiátricos: Depresión, ansiedad, demencia, alucinaciones, ataques de pánico y psicosis.
• Trastornos del habla y de la deglución

Esta enfermedad responde favorablemente al tratamiento farmacológico en estadíos iniciales. No obstante en las fases avanzadas puede observarse una marcada discapacidad motora que asociada con la aparición de sintomatología axial (pérdida de reflejos posturales, congelamiento) impactan severamente en las actividades de la vida cotidiana, generando una significativa pérdida de la calidad de vida.

Los pacientes suelen presentar complicaciones motoras tales como las discinesia, la fluctuaciones on-off y el temblor, que los hacen pasibles de beneficiarse con el tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Constituye la primera instancia en el tratamiento de la enfermedad. En los primeros años, la indicación de drogas dopaminomiméticas utilizadas en monoterapia es efectiva en el control de los síntomas motores. En estadios avanzados la perdida de respuesta y la progresión de la enfermedad hacen necesario la utilización de la politerapia para el control de los síntomas o la aparición de los efectos adversos relacionado a los mismos tales como la fluctuaciones y discinecias.

En la actualidad se disponen de los siguientes fármacos para el tratamiento de la enfermedad:

• Levodopa: Suele indicarse inicialmente como monoterapia en pacientes de mas de 60 años y/o asociado a otros para lograr un mejor control sintomático .Es la droga mas efectiva para el control de los síntomas motores no obstante su uso prolongado desarrolla la aparición de discinecias.
• Agonistas dopaminergicos: Se indican en monoterapia en pacientes menores de 60 años y se lo asocia a levodopa por que disminuyen el riesgo de complicaciones motoras. Son la apomorfina, pramipexol, ropinirol, rotigotina, bromocriptina, cabergolide, lisuride.
• Inhibidores de la monoaminooxidasa: Se los administra en los estadios iniciales, donde el efecto benéfico es modesto. Son la selegilina y la rasagilina.
• Amantadina: Generalmente se asocia a otros fármacos es muy efectiva en el control de las discinecias inducidas por la levodopa.
• Inhibidores de la catecoloximetiltransferasa: Se asocian a la levodopa por que actúan reduciendo su metabolismo aumentando su disponibilidad, son el entacapone y tolcapone.
• Anticolinérgicos: Utilizados en pacientes con temblor

El tratamiento farmacológico debe adaptarse a las necesidades de cada paciente según su sintomatología y edad de aparición de la enfermedad.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El avance progresivo de la enfermedad desarrolla complicaciones que se suman a las propias del tratamiento farmacológico.

La aparición de fluctuaciones motoras, discinesias y temblor o la intolerancia a las dosis aumentadas de fármacos, cataloga a ese paciente como refractario al tratamiento.

Criterios de inclusión y exclusión para el tratamiento quirúrgico.

Estos criterios están basados en la aplicación de las Escalas Motoras – UPDRS III, calidad de vida – UPDRS II, complicaciones de la terapia – UPDRS IV, así también por la batería de estudios neurocognitivo

Candidatos adecuados

• Enfermedad de Parkinson típica con temblor de más de 5 años de evolución
• Buena respuesta a la L-Dopa
• Discinesias
• Pérdida de eficacia L-Dopa, fluctuaciones motoras
• Buen estado general
• Buen soporte familiar – social

Candidatos inadecuados

• Parkinsonismos atípicos
• Pobre respuesta L- Dopa
• Trastornos psiquiátricos (alteraciones amnésicas)
• Depresión, ansiedad
• Enfermedades generales que contraindiquen cirugía
• Mal soporte familiar y social

Los mejores resultados quirúrgicos se obtienen en pacientes jóvenes con enfermedad avanzada que presenten temblor o complicaciones del tratamiento crónico con levodopa tales como las fluctuaciones motoras y discinecias.